Merkez Adı
Hasta Adı ve Soyadı
Doğum Tarihi ve Yaşı
T.C Kimlik No
Boy (cm)
E Posta Adresi
Ev Telefon No
S-Healt Mail ve Giriş Adresi
Cep Telefon No
Skype Adresi
Facebook Adresi
Twitter Adresi
Tarih:
Metabolizma Yaşı
Vücut Ağırlığı
Vücut Yağ Kitlesi (<%10-%10*20->%20)
Vücut Kemik Kitlesi Ağırlığı
Bel Çevresi (cm)
Kalça Çevresi (cm)
Bel / Kalça Oranı (<0,75 - 0.75-0.85->0.85)
Ortalama Nabız (sayı/dakika)
Doğum Kilosu
Okul Öncesi Kilosu
Lise Öncesi Kilosu
Lise Sonunda Kilosu (15-18 yaş)
Çalışmaya Başladığında Kilo (20-21 yaş)
Evli iseniz evlenirken kilonuz
Akrabalarda Obezite Varlığı (anne-baba-kardeşler-çocuklar)
Fazla kilolu olduğunuzu hatırladığınız ilk yaş
Diyet başlamaya başladığınız ilk yaş
Kendinizi en iyi hissettiğiniz kilo

 

Zorunlu alanları doldurunuz.